Comment se relever après le CRASH ? Le caractère heuristique des « faux pas » sur le terrain

Par Evan Fisher.

Evan Fisher est étudiant en Master 2 au sein de la mention « Sociologie générale ». Il revient ici sur ses premiers (faux ?) pas dans le terrain de sa recherche conduite en partenariat avec Médecins sans frontières-France (MSF-France). En ouvrant son carnet de terrain, il donne à voir l’élaboration d’une question de recherche autour de la sélection des patients dans un hôpital de MSF-France à Amman, et il tire les leçons méthodologiques et scientifiques des premières difficultés méthodologiques qu’il a rencontrées sur le terrain. 

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J’appréhende mon arrivée sur le terrain. Ce n’est pas que la Jordanie soit un pays dangereux ou que je ne me sente pas préparé. Mais les reportages de la BBC[1] et al-Jazeera[2] sur l’endroit de mon enquête évoquent un lieu éprouvant : un hôpital humanitaire de Médecins Sans Frontières-France (MSF-France), qui prend en charge des blessés de guerre syriens, yéménites, gazaouis et irakiens. La présence étouffante de tant de souffrance m’effraie par avance[3].

Conçu dans un premier temps comme une réponse à la guerre en Irak, ce projet a été élaboré courant 2006. Une guerre confessionnelle s’est ajoutée à l’intervention militaire américaine, et MSF-France n’est plus à même de gérer les risques. Ils se sont donc installés à Amman, ce qui est loin de faire consensus. MSF se vante d’aller au plus près des besoins, et au plus vite : sur le front, à l’épicentre, et tout de suite. Leurs interventions se légitiment en tant que réponse à un état de crise, à la vie qui est à sauver et face à laquelle l’inaction est inadmissible, voire immorale[4]. S’implanter dans un pays limitrophe – c’est-à-dire à Amman et non à Bagdad – est interprété par certains comme une mise à distance de cette « vie à sauver », et comme une remise en cause de cet ethos urgentiste.

Car si la mission est « chirurgicale », elle se concentre sur la « chirurgie reconstructrice » et non la chirurgie « d’urgence ». Chaque mois, cinquante personnes aux corps mutilés, désarticulés, suppliciés arrivent de toute la région Moyen-Orient dans un état déplorable, certes, mais stable. Ici, la vie n’est pas sauvée. Elle est reconstruite. Et cette vie-là est autant biographique que biologique, ou, pour suivre une distinction aristotélicienne, autant vie-bios que vie-zôè. Ce ne sont pas seulement des corps à réparer qui sont pris en charges, mais des personnes sociales – des pères et mères de famille, des jeunes femmes et hommes qui pensent à leur avenir. De nouveau, on rompt avec l’ethos urgentiste de prise en charge des malheurs propres au zôè en crise[5].

Comment prendre position dans un débat qui vous est inconnu

Ces ruptures ne vont pas sans débats internes portant sur le sens et le bien-fondé de l’action humanitaire biomédicale. Sur place, un des chirurgiens résume le problème de la manière suivante : il y a aujourd’hui plus de trois millions de blessés de guerre dans la région, et les conflits semblent pérennes. L’hôpital accueille cinquante patients par mois en moyenne. Comment peut-on admettre cet écart ? À l’échelle de la région, peut-on dire que cette action a une quelconque efficacité ? Et comment en prendre la mesure si ce n’est plus en termes de nombre de vies sauvées ? L’évaluation par taux de mortalité et de morbidité – habituelles sur d’autres missions de MSF – ne permet pas de saisir la spécificité de l’hôpital MSF-France à Amman.

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Ces débats se sont cristallisés autour de la question de la sélection des patients : comment faire du moment où l’on est loin du champ de bataille, du lieu des explosions, et qu’il ne s’agit plus de sauver des vies mais de les reconstruire ? Quels sont les corps violentés éligibles à cette prise en charge ? Comment hiérarchiser ces vies et ordonnancer leur prise en charge ?

À mon arrivée, j’ignorais tout de l’étendue et l’intensité des dissensions intestines. Si je crois avoir entrevu quelques points de désaccord, ce n’est pas pour autant que je suis parvenu à discerner des lignes de fractures claires autour desquelles les acteurs seraient distribués. Ce n’est qu’au fil des diverses assignations dont je faisais l’objet dès mon arrivée à Amman, que s’est révélé de manière aiguë ce débat dans ce qu’il a de structurant.

Sur le terrain, il est certes courant qu’on accorde à l’ethnographe des rôles divers, pour normaliser sa présence troublante. Mais là, toute une partie des acteurs clés m’assignaient une position contraire à la leur dans ce débat, dont les contours, rappelons-le, m’étaient à peine reconnaissables. Comment comprendre que, dans ce système des places, ce soit le rôle de contradicteur qui me soit accordé ? Et comment, dans ces conditions, mener une enquête ? Revenons sur mes premiers contacts avec MSF-France pour mieux comprendre cette assignation progressive.

Le CRASH, ou la mise en place d’un partenariat

Je suis rentré en contact avec MSF-France pour la première fois en avril 2015, au moment de l’élaboration de mon projet de M2, grâce à l’entremise de l’Ouvroir des sciences sociales potentielles (Ouscipo). Cette association, créée en 2014 par Liora Israël et Corentin Durand, en vue de développer les échanges entre le monde des recherches en sciences sociales et la société civile[6]. Pour ce faire, l’Ouscipo établit des partenariats avec les acteurs de la société civile, leur demandant de proposer des thématiques de recherches. Ces thématiques sont ensuite entrées dans une base de données consultable par des chercheuses et chercheurs en devenir. MSF-France proposait plusieurs thématiques, dont « savoirs et techniques de triage en milieu humanitaire », qui a alors retenu mon attention.

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Précisément, le partenariat établi ne l’est pas avec « Médecins Sans Frontières », mais plutôt avec le Centre de réflexion sur l’action et le savoir humanitaire (le CRASH)[7]. Il s’agit d’une branche de la Fondation MSF qui produit une quantité importante de rapports, d’études, de communications qui lient savoir scientifique, engagement dans l’espace public et expertise humanitaire. Soutenu par le Conseil d’administration, le CRASH entend assurer le rôle d’une instance de réflexivité et garante d’un esprit critique qui éviterait à MSF de se complaire dans la bonne volonté naïve. D’autres leur adressent pourtant un double reproche. D’abord, le CRASH se serait accaparé une trop grande influence au sein de MSF par le maniement de la critique[8]. Et, ensuite, ils sont accusés d’un intellectualisme qui les tiendrait trop à distance du terrain. En un mot, les chercheurs du CRASH sont réputés, pour une partie des membres de MSF, être excessivement critiques, sans pour autant confronter leurs recommandations à une épreuve de réalité.

Après les échanges prévus par le dispositif de l’Ouscipo, nous sommes arrivés à un accord sur la thématique de recherche et sur le terrain d’enquête devant permettre de l’explorer. Mes interlocuteurs ont déjà une idée plus ou moins précise de ce que je vais trouver sur place. En effet, loin de leur mauvaise réputation, un de mes interlocuteurs au CRASH a participé à l’ouverture de l’hôpital à Amman et a été impliqué directement dans son développement. Un autre y a fait une enquête en 2012. Ils ont donc pu me dire certains des problèmes que j’aurai à surmonter, les acteurs qui, potentiellement réfractaires au regard critique, seront particulièrement embarrassés par mes questions. L’entretien d’ouverture de terrain fait donc figure, comme souvent en sociologie, d’entretien exploratoire permettant au chercheur de glaner des premières données empiriques.

J’apprends notamment ce qui se dit au sein de MSF – dans les équipes de terrain et de gestion – à propos des chirurgiens à Amman, très impliqués dans la sélection. Certains prétendent qu’ils sélectionnent des patients sur la base des publications qu’ils pourraient faire après les soins, c’est-à-dire, en fonction de l’intérêt scientifique des cas. D’autres soupçonnent ces chirurgiens – irakiens pour la plupart – de se laisser guider par leurs préférences de nationalité, de communauté, de religion, dans la sélection des patients à admettre et à exclure. Il s’agit bien entendu de principes de sélection totalement illégitimes au vu de l’éthique humanitaire. Pensons à ces vidéos promotionnelles où tout ce qui ne relève pas du besoin biomédical est d’emblée rejeté comme hors de propos (« All we see is someone in need »)[9].

En revanche, aucune preuve ne peut être fournie. Les chirurgiens seraient trop malins pour se faire prendre la main dans le sac : ils dissimuleraient leurs véritables motivations derrière un discours chirurgical jargonnant.

Tout cela est très intéressant pour moi, chercheur projeté sur le terrain. J’apprends déjà un certain nombre d’éléments sur les modalités de critique, sur le positionnement des acteurs, sur les pratiques et personnes sujets à débat, sur le rapport entre critique interne et l’ajustement des pratiques. Je vois aussi apparaître en filigrane l’historique des discussions passées et leur relecture à la lumière des enjeux présents. Mes notes sont très riches.

Le problème est que certains de mes interlocuteurs à Amman considèrent que c’est le CRASH – et plus largement les acteurs du siège à Paris – qui portent ces accusations. Et moi, je suis arrivé à Amman avec, bien malgré moi, la casquette « CRASH ». Ceux qui m’ont ouvert les portes de MSF-France, garants de ma légitimité auprès de la direction de l’hôpital, sont perçus comme étant en opposition plus ou moins ouverte à certains de mes interlocuteurs ammaniens. C’est pour cela que, quand j’ai débarqué à l’hôpital, plusieurs personnes m’ont pris pour un « gendarme », venu depuis le siège les prendre en flagrant délit. Quand l’enquête sociologique se confond avec l’enquête policière, les rapports établis risquent de ne pas être très féconds.

Présentation de soi, premier faux-pas

J’aimerais pouvoir dire que j’ai repéré dès mon arrivée cette configuration délicate, que je l’ai déjouée avec le sang-froid et l’élégance dont doit faire preuve tout sociologue qui mérite ce titre. Mais c’est faux. Les premiers pas ont été rudes. Partons ici de mes faux-pas, pour mieux faire ressortir les attentes de mes interlocuteurs et pour dégager quelques leçons méthodologiques.

D’abord, la présentation de soi que j’avais préparée était très mal adaptée. En toute naïveté, je disais être venu pour comprendre comment sont sélectionnés les patients de l’hôpital. Mais cela porte des sous-entendus graves, et induit notamment que les critères utilisés par les chirurgiens seraient autres que médicaux. Sinon, pourquoi envoyer un sociologue et non un épidémiologiste pour les étudier ? Que le savoir médical ait des fondements sociaux n’avait rien de scandaleux ni d’inédit pour moi ; pour ces chirurgiens-scientifiques, se pencher, en tant que sociologue, sur leur manière de sélectionner les patients revenait à les accuser de fautes professionnelle et éthique. En bref, je leur reprochais, dès notre première rencontre, d’être mus par carriérisme et communautarisme. Autant dire que, dans les débats internes à MSF-France, ils « savaient » de quel bord j’étais.

« Mais c’est une décision médicale… ça peut intéresser un sociologue ? » « Vous avez une formation en médecine ? » Autant de réactions (de sanctions ?) qui montraient combien mes tentatives de neutralité manquaient leur cible. Mais au lieu de creuser ces troubles interactionnels, ces malentendus et quiproquos, je les attribuais à des distances de statuts ou y voyais le reflet des tensions géopolitiques (je viens des États-Unis, et la plupart des chirurgiens sont irakiens).

MSF under reconstruction
Question de recherche en (re)construction

La difficulté réside peut-être aussi dans la temporalité du master associée à la complexité du terrain. Avec une enquête ethnographique de deux mois, j’ai à peine eu le temps de faire le tour du dispositif de sélection. Celui-ci est long et complexe. Il implique des partenariats avec d’autres ONG et d’autres branches de MSF, des consultations avec médecins généralistes, des ordonnances pour des tests biomédicaux et radiographies, la prise de photos, le tournage de vidéos, le remplissage d’un dossier médical comportant toujours au moins deux formulaires, des listes de critères et des consignes à suivre, l’aval des administrateurs. Le chirurgien – dont le rôle dans le dispositif consiste à discuter et décider, avec ses collègues, de la possibilité de prise en charge de tel ou tel patient d’après les dossiers médicaux qui leur sont soumis – n’est qu’un des derniers maillons de cette longue chaîne.

Il était donc facile d’aller voir ailleurs, là où ma présence semblait moins intrusive. Dans les premiers moments de l’enquête, quand on se repère, il peut sembler logique d’aller là où le contact est facile. En s’approchant des points d’accrochages selon des tangentes, on s’accorde le temps de développer son sens du tact, se donnant ainsi les moyens de réagir de manière appropriée aux rebuffades. Mais, avec le temps qu’il a fallu pour ébaucher une première cartographie du débat, il était déjà trop tard pour me rattraper.

Ce qui ne veut pas dire que je n’ai rien appris. Reconnaître que je n’ai jamais su déjouer le piège qui m’attendait, c’est affirmer que j’ai vu son ressort, fondé sur les controverses au sein d’un domaine dont j’ignorais tout avant de venir sur le terrain. En effet, une partie de mes analyses consiste à décrire la procédure de prise en charge en tant que dispositif, dans le sens que lui donnent Nicolas Dodier et Janine Barbot[10]. Pour pouvoir appréhender le dispositif, sans en être débordé par ses composants hétérogènes, il est heuristique de l’aborder sous l’angle du travail normatif des acteurs autour du dispositif. Ainsi, dans la présentation de mes interlocuteurs au siège, dans les réactions des chirurgiens face à mes gaffes, je peux déjà voir comment certains des éléments du dispositif sont remis en cause et modifiés. Les langages utilisés pour critiquer et pour se parer de la critique me sont devenus descriptibles. Et c’est bien cela que j’essaie de saisir.

« There’s no success like failure[11] »

Novice de l’enquête ethnographique, j’ai souvent eu l’impression que le terrain réussi est celui où l’on a pu instaurer une complicité avec ses interlocuteurs. Or, d’autres types de relations d’enquête peuvent constituer une base solide à la réalisation d’une enquête sociologique, particulièrement quand surviennent sur le terrain les premiers faux pas d’un apprenti sociologue.

Dans mon cas, si j’ai été plus ou moins parachuté au beau milieu d’un terrain inconnu, ma position d’étranger ne m’a pas protégé des éclaboussures du débat interne. Il semblerait que les ethnographes peinent autant que les humanitaires à faire valoir leur indépendance, impartialité et neutralité[12]. En conclusion, il faut faire le deuil du rapport d’enquête idyllique. C’est ainsi que – après déni, colère, marchandage, et dépression – on peut arriver à l’acceptation, cet état qui permet de réfléchir la gravité réelles des erreurs commises et à la suite du travail. Malgré les échecs, l’enquête m’a donné accès à des matériaux à même de soutenir une analyse approfondie. « En dernière analyse », le terrain raté peut être un succès.

Evan Fisher

[1] http://www.bbc.com/news/magazine-18118527

[2] http://www.aljazeera.com/programmes/thecure/2015/07/jordans-rehabilitation-clinic-victims-war-150719111938377.html

[3] Plus récemment : http://www.bbc.com/news/video_and_audio/headlines/36260690?SThisFB. Et aussi : http://visura.co/user/craigstennett/viewprivate/msf-hospital-in-amman-jordan?editor=active

[4] Cf. Luc Boltanski, La souffrance à distance. pp. 29 et suivantes, sur le Bon Samaritain et la compassion.

[5] Si l’on suit Peter Redfield, Life in Crisis. The Ethical Journey of Doctors Without Borders. pp. 16 et suivantes. Sur la distinction entre bios et zoe, cf. Giorgio Agamben, Homo sacer, Introduction.

[6] Cf. sur ce même carnet une présentation de ce dispositif : http://mastersociologie.hypotheses.org/2941 ; ainsi que son site internet : http://ouscipo.ehess.fr/ 

[7] http://www.msf-crash.org/qui-sommes-nous/

[8] Cf. Rambaud E., « L’organisation sociale de la critique à Médecins sans frontières », Revue française de science politique 2009/4 (Vol. 59), p. 723-756.

[9] http://www.msf-me.org/en/media/gallery/video-albums/all-we-see-is-someone-in-need-1.html

[10] Cf., Dodier N., Barbot J., « La force des dispositifs », Annales HSS, 2016/2.

[11] Bob Dylan, “Love Minus Zero/No Limit”: “She knows there’s no success like failure, and that failure’s no success at all.”

[12] Les valeurs fondamentales de l’humanitaires, pensées par Henri Dunant (fondateur du CICR), et reprises telles quelles par beaucoup d’ONG. Au sein de MSF, ces principes ne sont pas considérées comme reflétant fidèlement les activités. Cf. Magone C., Neuman M., Weissman F. (dir), Agir à tout prix ? Négociations humanitaires : l’expérience de Médecins Sans Frontières, 2011, La Découverte.


Romain Juston

Docteur en sociologie, membre du laboratoire Printemps (UVSQ/CNRS). ATER à l'EHESS

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