A l’épreuve du terrain : à propos de la reformulation d’un projet de mémoire sur la psychiatrie

Pierre Robicquet est étudiant au sein de la spécialité « Sociologie générale » du master de sociologie de l’EHESS. Dans ce billet, il relate un épisode de son terrain en hôpital psychiatrique à la suite duquel il a complètement reconfiguré son projet de recherche qui, alors qu’il portait au préalable sur les patients, s’est déplacé vers les professionnel. Il restitue ici les circulations entre l’objet, le terrain et le chercheur, et expose les tenants et les aboutissants de l’ « épreuve » du terrain entre les aspects pratiques des choix du chercheur et leur  portée morale.

 

Pendant le second semestre de l’année 2014, j’ai formulé un projet de recherche sur le monde médical et psychiatrique. En parallèle du travail de construction de l’objet, j’entreprends un premier état de l’art permettant d’identifier une série de structures associatives au sein desquelles réaliser un stage exploratoire au début de l’été 2015. L’objectif de ce terrain exploratoire est de me permettre d’appréhender des pratiques plus concrètes afin de formuler un projet de recherche ancré. Le 5 juillet de la même année commence ma première immersion en milieu médical dans le centre thérapeutique[1] d’une petite ville de Gironde. Pendant environ quatre semaines, j’accompagne le psychologue de la structure dans chacune de ses activités et réunions d’équipes. Le mois suivant, je compile, déplie et analyse mes observations afin de formuler des premières hypothèses. L’année universitaire commence sur cette base, et le 20 novembre s’ouvre mon terrain de recherche en unité de soins intensifs pour une durée de sept mois. La structure n’est cette fois pas associative mais publique.

Pendant la durée de l’enquête, mon comportement de chercheur, et derrière, les lignes de ma recherche, ont été mis à l’épreuve du travail de terrain. Ce billet propose de discuter les circulations entre l’objet, le terrain, et l’enquêteur. J’y expose les négociations qui ont lieu lorsque je me suis retrouvé en situation d’échec. Pour cela, je présente et je discute le récit d’une délicate matinée d’enquête.

Une enquête sur la psychiatrie aujourd’hui

Sur la base d’un décret de 1970, l’hôpital psychiatrique n’est désormais en France que l’un des chaînons d’un système de prise en charge atomisé, rebaptisé “psychiatrie de secteur ». Il marque l’extinction du caractère « totalisant » de l’internement et rompt brutalement avec l’institution décrite par Goffman (1968). Dans la logique de cette restructuration, les termes de la relation entre professionnels et patients ont évolué et portent sur le contrôle de la maladie ainsi que sur la gestion de la vie quotidienne.  L’internement du malade répond à une situation de crise et d’expression violente de symptômes pathologiques mentaux. Le rôle du soignant est de désamorcer cette violence en modifiant le cadre des interactions, et le séjour hospitalier devient le seul recours pour traiter un risque « contextuel » lié au décrochage de cadre[3]. Dès que l’épisode délirant est stabilisé, l’équipe professionnelle et le patient travaillent à améliorer les conditions de sortie. Rapidement, les patients retournent à domicile ou sont réorientés vers une structure de soins ambulatoires. Les projets réfléchis sont poursuivis avec plus ou moins de succès, et pour une part non négligeable de ces personnes commence une série de va-et-vient en unité d’hospitalisation.

Ce constat formulé, mon attention s’est ensuite porté sur l’expérience des patients en hôpital et dans la perspective de leur sortie. Je cherche à comprendre en quoi ce modèle de soin dont l’objectif est l’autonomisation du patient, modifie le sens, la représentation du séjour hospitalier, et la façon dont s’en saisit le malade. C’est sur cette base que commence mon premier travail de recherche. Sur le terrain, je circule librement dans le service et discute avec chacune des parties en présence le mois de décembre et de janvier. Commence le troisième mois de terrain, entrecoupé d’une semaine de césure pour l’analyse des premiers matériaux.

Ni bleu ni blanc. Le chercheur déboussolé

Il est 8h30 quand j’arrive à l’hôpital ce matin. J’ai le temps de boire un café avec les infirmiers avant la courte réunion quotidienne de 9h. Ce temps écoulé, je demande à me déplacer « côté fermé ». Dans ce couloir, le pan gauche est réservé aux chambres doubles, le pan droit aux chambres simples. L’espace est divisé au milieu par une salle commune dans laquelle les patients peuvent regarder la télévision. Au même endroit se situe derrière une vitre le bureau du corps médical. Après cet espace se trouvent les chambres d’isolement, les toilettes et la douche.

plan
PLAN D’UNITÉ D’HOSPITALISATION, TERRAIN 2015/2016 (LOGICIEL ILLUSTRATOR)

Le contexte cette semaine est particulier ; trois patients souffrant de troubles psychotiques graves et en situation de crise aiguë sont placés en isolement et contentionnés. Cette situation affecte toutes les personnes en présence : les patients sont « excités » et les soignants alertes.

Une infirmière ouvre la porte du couloir et me laisse entrer. Le règlement veut que les chambres soient ouvertes. Les malades intrigués par l’arrivée d’une personne qui ne porte ni le blanc de la blouse ni le bleu du pyjama, passent leur tête par la porte. Le premier patient que je croise reste longuement avec moi, puis je discute avec eux un à un. Les échanges sont plus ou moins longs, prennent plus ou moins la forme d’une discussion structurée, et m’apparaissent plus ou moins cohérents. Au fond du couloir, les hurlements à fréquence régulière d’un des patients contentionné résonnent comme une alarme ignorée par chacun. Une infirmière sort livide de la chambre d’en face ; un patient en isolement souffre de troubles intestinaux sans l’avoir signalé aux médecins. Les infirmiers sur les nerfs circulent rapidement en évitant le petit attroupement dont je suis la cause. J’entends dans mon dos les cris aigus d’une jeune femme récemment internée. Elle dormait quelques minutes avant et aucun des patients ne semble lui prêter attention. Les infirmières interviennent et souhaitent lui faire prendre un traitement qu’elle refuse immédiatement. La patiente pleure et gifle une soignante qui réagit très calmement. Le traitement est finalement attribué de force et la patiente se rendort. Je remarque un regard accusateur de l’une des infirmières manifestement agacées par mes yeux étourdis.

Le chercheur (temporairement) déboussolé (source : https://fr.dreamstime.com)
Le chercheur (temporairement) déboussolé (source : https://fr.dreamstime.com)

Il s’est écoulé près de deux heures, je demande à sortir « côté ouvert ». Je vais en salle de repos du personnel quelques minutes durant lesquelles j’écris ces notes sur mon journal :

Journal de terrain, 20/02/16, Matinée en secteur fermé

Matinée compliquée. Malaise. Je pense que c’est impossible de rester en fermé, surtout en crise, sans statut particulier. Les entretiens avec les patients ne sont pas utiles puisque incohérents.

Seulement secteur ouvert.

Renversé par le fermé. Impossible d’être neutre dans ce milieu. Je suis pris à parti par toutes les personnes en présence.

Il y a une odeur de couche sale. Les patients sont occupés entre le lit et la télé. Aucun ne communique avec un autre. Délire, parfois violence.

Un véritable labyrinthe. Je devrais faire un schéma des lieux et de ses mouvements.

Les délires se font écho les uns dans les autres. Un stimule un autre, et moi je suis accaparé par tous.

Je dois enfiler une blouse pour y rentrer.

Je vais discuter avec Jocelyne, la secrétaire en poste depuis trente ans avec laquelle j’entretiens des relations amicales. Je n’enfilerai finalement pas de blouse, et ne reviendrai pas non plus en fermé avant Juin.

Les lignes de conduites à l’épreuve, les lignes de la recherche redessinées

J’occupe le mois suivant à consulter des dossiers et m’entretenir avec les infirmiers, l’assistante sociale et les membres du personnel administratif. Je conviens à la fin de ces quelques semaines que la posture que je prenais sur le terrain avait radicalement évolué. Alors que je prévoyais une campagne d’entretiens et une immersion ethnographique auprès des patients, je cherche à les éviter. Je constate avoir abandonné un pan de ce service, un pan de ma population (les patients hospitalisés sous contraintes), et un pan de mon objet.

Journal de terrain, 15/03/16

A posteriori, ce moment est une bascule dans ma recherche. Il a complètement restructuré ma tolérance aux malades d’une part, et d’autre part ma posture dans le service.

Ensuite, c’est mon statut dans la structure que j’ai modifié. J’ai accepté de me rapprocher du corps professionnel, jusqu’à y être affilié. Les relations avec eux se détendent, et focalisent mon attention.

En un sens, c’est le constat d’un échec de terrain et l’aveu d’une forme de naïveté mise en pratique ; celle d’avoir cru possible de vagabonder sans précautions matérielles ou méthodologiques. J’avais effectivement imaginé que m’introduire auprès du personnel soignant, lui présenter mon travail et les modalités de ma recherche suffisait à justifier ma présence. J’ai considéré être en droit de réduire mes interactions à quelques formalités et sollicitations ponctuelles pour l’accès à un lieu fermé. Or, ce que je peux faire dans un milieu de cet ordre est tributaire de la relation que j’entretiens avec les personnes présentes et référentes. Le reproche de l’infirmière (bien que non formulé) au cours de l’épisode relaté, est évocateur de cette situation ; le fait que la lecture de ma position ne soit claire pour aucun des partis est susceptible d’avoir des effets imprévisibles dans un environnement qui l’est déjà. La stratégie qui consistait à s’extraire d’un maximum de situations d’autorité entre soignant et soigné s’est avérée inutile et probablement dommageable, car chercher à me distinguer d’un parti sans tout à fait être inclus dans l’autre a seulement contribué à cultiver un état d’ambiguïté et de méfiance déjà latent.

Le dispositif d'enquête à l'épreuve du terrain (Le Moulin à eau, Egon Schiele)
Le dispositif d’enquête à l’épreuve du terrain (Le Moulin à eau, Egon Schiele)

Il reste que je disposais à ce stade d’un nombre important de matériaux, et de près de trois mois pour ajuster et reconstruire l’objet à partir duquel les relire et les relier.

Du patient au psychiatre : la portée morale d’un changement de cap

À la suite de ces évènements, l’hospitalisation par le malade s’est éloigné, comme le détail des démarches de réinsertion et le travail des acteurs sociaux. Concernant les matériaux, les archives de l’hôpital, les consultations médicales et les entretiens avec le personnel soignant on été privilégiés. Tous sont orientés pour comprendre les ajustements professionnels suivant le paradigme de l’autonomie, et ses effets sur le sens dégagé par ses acteurs.

Sur fond d’une analyse socio-historique du système de santé publique, j’ai cherché à saisir comment était séquencée une hospitalisation, ce que son organisation dans le temps disait des objectifs de santé, pour ensuite déchiffrer l’organisation par les médecins des éléments pluriels constitutifs de la prise en charge. J’ai ensuite construit une analyse à partir de trois études de cas pour dégager les lignes d’actions déployées par les médecins et afin de comprendre les règles appliquées pour l’intégration de l’expérience de la maladie dans toutes ses dimensions. C’est sur ce constat que j’ai avancé dans mon mémoire mes observations concernant les évolutions de la pratique, et certaines pistes de recherche dans la perspective d’un second terrain aujourd’hui en passe de se clore.

Je me suis donc déplacé du patient vers le psychiatre pour regarder sous un autre angle ce modèle de santé toujours suivant le même thème de l’autonomie et de l’évolution des représentations de l’hôpital pour ses usagers.

Il faut ajouter les limites fixées par ce déplacement, notamment quant à l’exigence de restitution de la recherche. Je pense particulièrement au malade, évacué en même temps que lui est ôtée sa capacité d’action dans cet environnement. Tout se passe comme si mon choix redoublait le stigmate qu’il porte d’une part, et d’autre part j’élude un composant actif du travail professionnel et du travail des malades eux-mêmes. Cette lacune rappelle la critique de l’“homunculus” développé par Alfred Schütz (1987 : 50) à propos des théories faisant de la pratique une simple exécution de logiques objectives. Ces sur ces éléments que j’engagerai un second mouvement de reconfiguration en Novembre 2016 au moment de l’ouverture d’un nouveau terrain en psychiatrie.

Ces mouvements de l’objet et de la posture de l’enquêteur font partis des enseignements auxquels j’ai été confronté directement sur le terrain. Je retiens également du dispositif d’enquête qu’il englobe autres choses encore que le sens pratique du jeu tactique et technique sur le terrain, mais également les opinions de l’enquêteur ; elles aussi changeantes aux prises avec le terrain, et engageantes quant à notre faculté à nous mouvoir dans cet environnement. Des opinions donc, et un “épiderme” de l’enquêteur qui participent à structurer ses interrogations, ses critères de sélection puis d’administration de la preuve (Jarvic, 1967). Ici, mon objet a évolué autant pour soulager un malaise que pour résoudre la difficulté éprouvée à construire mon travail à partir du patient. Il en résulte un éloignement du malade pour se tourner presque entièrement vers une sociologie de la pratique médicale en psychiatrie publique.

Ce billet vise ainsi à montrer comment ce moment de l’enquête participe à reconfigurer le projet de recherche, à travers une reformulation de l’objet qui s’est avéré co-construit entre le terrain et l’enquêteur lui-même. Ce faisant, il conduit à ne pas réduire trop grossièrement le sens et les informations que recouvre un  « échec de terrain » en tant que moment de la recherche. Bien qu’il témoigne de tensions réelles liées à un dispositif d’enquête, comprendre ce qui est permis ou faisable pour l’enquêteur dans son milieu participe à la construction et aux corrections de son objet.

Image en bandeau : Le plus grand labyrinthe végétal du monde à Reignac-sur-Indre, Indre-et-Loire, France (47°13’N – 0°54’E).


[1] Hébergement pour toxicomanes sevrés ou en cours de traitement, avec prise en charge psychologique et socio-éducative.

[2]    Conserver cet ancrage permet de ne pas penser uniquement la maladie comme un objet construit socialement, mais aussi comme un état – « quelque chose arrive à quelqu’un »  (L.Velpry, 2008) – et révèle la tension permanente entre deux aspects, l’un social et l’autre individuel.


Romain Juston

Docteur en sociologie, membre du laboratoire Printemps (UVSQ/CNRS).
ATER à l’EHESS

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2 réflexions sur « A l’épreuve du terrain : à propos de la reformulation d’un projet de mémoire sur la psychiatrie »

  1. Bonjour,
    Merci pour votre temoignage qui demontre la difficulté d’aborder l’humain en souffrance et les risques psychologique des soignants face à celle-ci et leur strategies d’adaptation plus ou moins efficace, collectivement et institutionnellemen.
    De plus, une recherche n’adopte pas nécessairement une direction lineaire, la capacité d’adaptation et le  » bon sens » du chercheur permettent la pertinence et la qualité de la recherche.
    Les représentations de la dite recherche et de l’Humain sont multiples … les chercheur est souvent confronté à ses ( in)certitudes, c’est l’enjeu de son travail, à visee collective et egalement à portée individuelle.
    DM

  2. Merci Pierre de nous avoir rendu compte de votre chemin singulier dans la conduite de votre recherche en hôpital psychiatrique. Vous êtes pour moi le premier qui témoignez des difficultés que l’on peut rencontrer, et ensuite surmonter. Étant en 2° année de thèse d’histoire et me battant avec l’objet de ma recherche , je suis très sensible à votre témoignage. D’autre part, votre séjour près de malades hospitalisés en service fermé de psychiatrie me rappelle un stage effectué en tant qu’étudiante assistante sociale à Ste gemmes sur Loire, cependant, dans mon cas, mon expérience diverge, eu égard à mon positionnement bien défini de travailleur social..

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